Πορφυρίες

Το βιοσυνθετικό μονοπάτι της αίμης αποτελείται από 8 ένζυμα. Ο σχηματισμός της αίμης αρχίζει με την αντίδραση της γλυκίνης και του ηλεκτρυλο-συνενζύμου Α προς σχηματισμό του δ-αμινολεβουλινικού οξέως (ALA). Μια σειρά ενζυμικών αντιδράσεων μετατρέπει το ALA σε πορφοχολινογόνο (PBG) και στη συνέχεια σε διάφορα πορφυρινογόνα. Τέλος, εισάγεται ο σίδηρος εντός της πρωτοπορφυρίνης από το ένζυμο φερροχηλατάση (σιδηροχηλατάση), σχηματίζοντας την αίμη.

Η πλειονότητα της αίμης παράγεται στα ερυθροποιητικά κύτταρα όπου ενσωματώνεται στην αιμοσφαιρίνη. Τα ηπατοκύτταρα παράγουν επίσης ένα σημαντικό ποσό αίμης για χρήση στη μυοσφαιρίνη, στα κυτοχρώματα, στην καταλάση και στην υπεροξειδάση. Κάθε πορφυρία προκαλείται από την ανεπάρκεια κάποιου ειδικού ενζύμου που εμπλέκεται στην βιοσυνθετική οδό της αίμης.

Οι περισσότεροι τύποι πορφυρίας, με εξαίρεση τη συγγενή ερυθροποιητική πορφυρία, διαγιγνώσκονται στην ενήλικη ζωή. Η απλούστερη προσέγγιση για την ταξινόμηση των πορφυριών είναι με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις τους. Οι πορφυρίες μπορούν να διακριθούν σε δύο γενικές ομάδες. Αυτές που προκαλούν κυρίως οξείες νευρολογικές εκδηλώσεις και εκείνες που προκαλούν χρόνια δερματική φωτοευαισθησία.

Χρόνιες Δερματικές Πορφυρίες

Οι πιο κοινές αιτίες της χρόνιας δερματικής φωτοευαισθησίας είναι η Βραδεία Δερματική Πορφυρία (PCT), η Συγγενής Ερυθροποιητική Πορφυρία (CEP), η Ηπατοερυθροποιητική Πορφυρία (HEP) και η Ερυθροποιητική Πρωτοπορφυρία (EPP). Μερικές από τις οξείες νευρολογικές πορφυρίες, όπως η Παραλλάσουσσα Πορφυρία, μπορεί να παρουσιάζει φωτοευαισθησία εκτός από τα νευρολογικά συμπτώματα. Η δερματική φωτοευαισθησία οφείλεται στη συσσώρευση υπερβολικών ποσοτήτων πορφυρινών στο δέρμα.

Η Βραδεία Δερματική Πορφυρία (PCT) είναι η πιο κοινή από τις πορφυρίες και η πιο δεκτική σε θεραπεία. Περίπου το 75% των περιπτώσεων είναι επίκτητες και το 25% είναι κληρονομικές. Οι επίκτητες περιπτώσεις προέρχονται από επιπλοκές ηπατίτιδας C, αιμοχρωμάτωση, κατάχρηση αλκοόλ, υπερφόρτωση σιδήρου, κάπνισμα, θεραπεία με οιστρογόνα και επαγγελματική έκθεση σε πολύχλωριωμένους κυκλικούς υδρογονάνθρακες. Η οικογενής Βραδεία Δερματική Πορφυρία προκαλείται από τη μερική ανεπάρκεια της αποκαρβοξυλάσης του ουροπορφυρινογόνου. Χαρακτηρίζεται από φωτοευαισθησία και ευθραυστότητα του δέρματος. Το εκτεθειμένο στον ήλιο δέρμα είναι αυτό που επηρεάζεται συχνότερα. Μπορεί να παρατηρηθεί επίσης υπερτρίχωση, υπέρχρωση  ή αλωπεκία. Οι εξετάσεις λειτουργίας του ήπατος (τρανσαμινάσες) είναι συνήθως επηρεασμένες ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης ουροπορφυρινογόνου στο ήπαρ. Η Βραδεία Δερματική Πορφυρία μπορεί να διαγνωστεί με την εύρεση αυξημένης ουροπορφυρίνης και  επτακαρβοξυλπορφυρινογόνου  στα ούρα. Οι σποραδικές περιπτώσεις μπορούν να διακριθούν από την οικογενή Βραδεία Δερματική Πορφυρία, με τη μέτρηση των επιπέδων της αποκαρβοξυλάσης του ουροπορφυρινογόνου στα ερυθροκύτταρα.

Η Ερυθροποιητική Πρωτοπορφυρία (EPP) είναι η τρίτη πιο κοινή μορφή πορφυρίας. Προκαλείται από μία αυτοσωμική κυρίαρχη διαταραχή με μειωμένη διεισδυτικότητα και οφείλεται στην ανεπάρκεια του ενζύμου φερροχηλατάση. Μόνο το 10% περίπου των ατόμων με αυτή την ανεπάρκεια αναπτύσσουν κλινικά συμπτώματα. Η έναρξη εμφανίζεται συνήθως πριν την ηλικία των 10 ετών. Η έκθεση στον ήλιο προκαλεί επώδυνο ερύθημα, οίδημα και κνησμό. Φουσκάλες και ουλές είναι λιγότερο συχνές σε σχέση με τις άλλες δερματικές πορφυρίες. Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμολυτικής αναιμίας. Ο σχηματισμός χολόλιθων είναι συνηθισμένος. Δυσλειτουργία του ήπατος παρατηρείται στο 20% των ασθενών. Όταν απουσιάζει η φερροχηλατάση, η πρωτοπορφυρίνη συσσωρεύεται στα ερυθροκύτταρα, διαχέεται σε πλάσμα, αποβάλλεται από το ήπαρ και εκκρίνεται στη χολή. Η περίσσεια πρωτοπορφυρίνης ανιχνεύεται στα ερυθροκύτταρα (ελεύθερη πρωτοπορφυρίνη ερυθροκυττάρων) και στα κόπρανα, αλλά τα επίπεδα της στα ούρα παραμένουν χαμηλά επειδή η πρωτοπορφυρίνη δεν είναι διαλυτή στο νερό. Οι εξετάσεις επιλογής είναι η μέτρηση των ολικών πορφυρινών και της πρωτοπορφυρίνης στα ερυθροκύτταρα. Τα επίπεδα πρωτοπορφυρίνης των ερυθροκυττάρων στους συγκεκριμένους ασθενείς είναι > 200 μg / dL, σε σύγκριση με το < 60 μg / dL σε φυσιολογικούς ασθενείς.

Η Ηπατοερυθροποιητική Πορφυρία (HEP) είναι μια σπάνια αλλά σοβαρή πορφυρία και οφείλεται στη σημαντικά ελλειμματική δραστηριότητα του ενζύμου αποκαρβοξυλάση του ουροπορφυρινογόνου. Η έναρξη της νόσου εμφανίζεται συνήθως στη βρεφική ή την παιδική ηλικία. Οι ασθενείς έχουν σοβαρή φωτοευαισθησία που οδηγεί σε φουσκάλες και ουλές. Αιμολυτική αναιμία και ηπατοσπληνομεγαλία μπορεί επίσης να είναι συνυπάρχουν.

Η Συγγενής Ερυθροποιητική Πορφυρία (CEP), γνωστή επίσης και ως Ασθένεια Guntherʼs, είναι μία πολύ σπάνια και σοβαρή ασθένεια που προκαλεί φωτοδερματίτιδα με σοβαρές βλάβες (έως ακρωτηριασμό άκρων) και απέκκριση σκούρων κόκκινων ούρων νωρίς στη ζωή. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν στην παιδική ηλικία φωτοευαισθησία, φουσκάλες, ερυθροδοντία και υπερτρίχωση. Ουλές και ακρωτηριασμοί μπορεί να συμβούν. Η Συγγενής Ερυθροποιητική Πορφυρία μπορεί να προκαλέσει αιμολυτική αναιμία και το νεογέννητο μπορεί να εμφανίσει μη-ανοσολογικό εμβρυϊκό ύδρωπα. Είναι μια αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή που προκαλείται από ανεπάρκεια του ερυθροκυτταρικού ενζύμου της συν-συνθετάσης του ουροπορφυρινογόνου III (UPG ΙΙΙ), η οποία οδηγεί στη συσσώρευση ενός ανώμαλου ισομερούς του ουροπορφυρινογόνου Ι το οποίο οξειδώνεται προς ουροπορφυρίνη και απεκκρίνεται στα ούρα. Οι πορφυρίνες των ούρων, των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των κοπράνων είναι αυξημένες. Οι πορφυρίνες στα ούρα είναι κατά κύριο λόγο τα ισομερή Ι της ουροπορφυρίνης και κοπροπορφυρίνης. Οι πορφυρίνες των ερυθροκυττάρων αποτελούνται κυρίως από ουροπορφυρίνη Ι. Η κοπροπορφυρίνη Ι ανιχνεύεται στα κόπρανα. Η μειωμένη δραστικότητα του ενζύμου της ερυθροκυτταρικής συν-συνθετάσης του ουροπορφυρινογόνου III (UPG ΙΙΙ), επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Οξείες Νευρολογικές Πορφυρίες

Η Οξεία Διαλείπουσα Πορφυρία (ΑΙΡ), η Κληρονομική Κοπροπορφυρία (HCP), η Παραλλάσουσσα Πορφυρία (VP) και η Ανεπάρκεια της Αφυδατάσης του δ- Αμινολεβουλινικού Οξέως (ALA) είναι οι πιο συχνές μορφές οξείας νευρολογικής πορφυρίας και χαρακτηρίζονται από οξεία προσβολές σοβαρού κοιλιακού πόνου και ψυχιατρικών συμπτωμάτων. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν υπέρταση, παραισθησίες, επιληπτικές κρίσεις και πυρετό. Η νευρομυϊκή αδυναμία μπορεί να εξελιχθεί γρήγορα σε παράλυση και αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι οξείες προσβολές προκαλούνται από φάρμακα, όπως τα βαρβιτουρικά και τα αντιβιοτικά. Βιομηχανικά ή οικιακά χημικά, βιομηχανικά χημικά απόβλητα, γεωργικά φυτοφάρμακα, διαλύτες και λιπαντικά αυτοκινήτων καθώς και διάφορες χρωστικές ουσίες μπορεί να προκαλέσουν επίσης οξείες προσβολές.

Η Οξεία Διαλείπουσα Πορφυρία (AIP) είναι η δεύτερη πιο συχνή πορφυρία και κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα τύπο με μειωμένη διεισδυτικότητα. Η Οξεία Διαλείπουσα Πορφυρία παρουσιάζεται σπάνια πριν την εφηβεία, με έναρξη συνήθως μεταξύ των 20 και 40 ετών. Χαρακτηρίζεται από διαλείποντα επεισόδια στα οποία οι ασθενείς εμφανίζουν έντονα νευροπαθητικού τύπου συμπτώματα. Τα επεισόδια αν και οξεία είναι μεταβλητά σε διάρκεια, και μπορεί να διαρκούν από μερικές ημέρες έως αρκετούς μήνες. Οι ασθενείς βιώνουν επεισόδια με σοβαρό κοιλιακό πόνο, συχνά σε συνδυασμό με ναυτία, εμέτους και δυσκοιλιότητα. Η περιφερική νευροπάθεια είναι συνηθισμένη, αλλά σπάνια συμβαίνει απουσία κοιλιακού πόνου. Τα ψυχιατρικά συμπτώματα περιλαμβάνουν ψυχωσικά επεισόδια, κατάθλιψη και άγχος. Υπέρταση και ταχυκαρδία μπορεί επίσης να παρατηρηθεί. Τα οξεία επεισόδια μπορεί να είναι απειλητικά για τη ζωή λόγω των επιληπτικών κρίσεων και της αναπνευστικής παράλυσης.

Η Οξεία Διαλείπουσα Πορφυρία προκαλείται από ανεπάρκεια του ενζύμου απαμινάση του πορφοχολινογόνου (PBGD), που ονομάζεται επίσης σενθετάση του ουροπορφυρινογόνου Ι. Μόνο το 20% των ατόμων με έλλειψη του ενζύμου εμφανίζουν συμπτώματα στη διάρκεια της ζωής τους. Εξαιτίας αυτής της ανεπάρκειας, το πορφοχολινογόνο δεν μπορεί να συνδεθεί εντός των τετραπυρρολίων που σχηματίζουν τελικά ουροπορφυρίνη. Κατά τη διάρκεια οξέων επεισοδίων, το PBG και το ALA απεκκρίνονται σε μεγάλες ποσότητες στα ούρα. Κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας φάσης, τα επίπεδα των πρόδρομων μορίων πορφυρίνης στα ούρα είναι εντός φυσιολογικών ορίων.

Η Παραλλάσουσσα Πορφυρία (VP) είναι μια αυτοσωμικού κυρίαρχου τύπου οξεία πορφυρία που προκαλεί κοιλιακό πόνο, εμετό, νευροπάθειες και ψυχιατρικά συμπτώματα. Η δερματική φωτοευαισθησία και η ευαισθησία σε μηχανικούς τραυματισμούς είναι πιο έντονη σε σχέση με τις άλλες οξείες πορφυρίες. Τα νευροπαθητικά συμπτώματα εμφανίζονται μόνο κατά τη διάρκεια της οξείας κρίσης, αλλά η φωτοευαισθησία παραμένει ως ένα χρόνιο σύμπτωμα. Η Παραλλάσουσσα Πορφυρία προκαλείται από την ανεπάρκεια της οξειδάσης του πρωτοπορφυρογόνου,. Η διάγνωση της Παραλλάσουσσας Πορφυρίας βασίζεται στην μέτρηση των πορφυρινών στα ούρα και τα κόπρανα. Τόσο η πρωτοπορφυρίνη (κυρίαρχο) όσο και οι κοπροπορφυρίνες των κοπράνων αυξάνονται.

Η Κληρονομική Κοπροπορφυρία (HCP) είναι μια αυτοσωματικού κυρίαρχου τύπου διαταραχή και είναι μια από τις σπανιότερες μορφές πορφυρίας. Τα συμπτώματα πολύ σπάνια εμφανίζονται πριν την εφηβεία. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι κυρίως νευροσπλαγχνικές. Περίπου το ένα τρίτο των περιπτώσεων εμφανίζουν φωτοευαισθησία παρόμοια με την Βραδεία Δερματική Πορφυρία (PCT) και την Παραλλάσουσσα Πορφυρία (VP). Ασθενείς χωρίς δερματολογικά ευρήματα είναι κλινικά δυσδιάκριτοι από ασθενείς με Οξεία Διαλείπουσα Πορφυρία (AIP) και Παραλλάσουσσα Πορφυρία (VP). Η Κληρονομική Κοπροπορφυρία οφείλεται στην ανεπάρκεια της οξειδάσης του κοπροπορφυρινογόνου (CPG). Εργαστηριακή εξέταση για τον έλεγχο της ανεπάρκειας του ενζύμου δεν υπάρχει προς το παρόν. Τα βιοχημικά χαρακτηριστικά είναι η αυξημένη απέκκριση κοπροπορφυρίνης στα ούρα και τα κόπρανα. Η ανάλυση της πορφυρίνης των κοπράνων επιτρέπει την διάκριση μεταξύ της Κληρονομικής Κοπροπορφυρίας και των VP και AIP.

Η Πορφυρία Ανεπάρκειας της ALAD είναι μια πολύ σπάνια, αυτοσωμικού υπολειπόμενου τύπου, οξεία πορφυρία. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι κυρίως νευροπαθητικές και περιλαμβάνουν κοιλιακό πόνο, εμετό και πόνο στα άκρα. Η Ανεπάρκεια της ALAD διαφοροποιείται από τις άλλες οξείες πορφυρίες από το φυσιολογικό PBG ούρων και την παρουσία σημαντικά αυξημένων επιπέδων ALA και σημαντικά μειωμένης (<5%) δραστικότητας του ενζύμου ALAD. Η δηλητηρίαση με μόλυβδο μπορεί να εμφανίζει επίσης αυξημένα επίπεδα ALA με φυσιολογικό PBG, και έτσι η μέτρηση του μολύβδου στο αίμα πρέπει να γίνεται για να αποκλειστεί αυτό το ενδεχόμενο.