Μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα / Σύνδρομο χρόνιας κόπωσης

Η Μυαλγική Εγκεφαλομυελίτιδα (ΜΕ), γνωστή επίσης και ως Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης (CFS), είναι μια σοβαρή, εξουθενωτική νόσος χωρίς κάποιους διαγνωστικούς δείκτες και ειδική θεραπεία. Ενώ υπάρχουν στοιχεία για αρκετές παθοφυσιολογικές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένου του νευρικού, του ανοσοποιητικού, του ενδοκρινικού συστήματος, των λοιμώξεων και των μιτοχονδρίων, η υποκείμενη αιτιολογία και η αλληλουχία των συμβάντων παραμένουν άγνωστες.

Ο ρόλος του εντερικού μικροβιώματος στο Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης συζητείται όλο και περισσότερο τα τελευταία χρόνια, καθώς πολλοί ασθενείς υποφέρουν από συμπτώματα προερχόμενα από το γαστρεντερικό και υπάρχει πολύ συχνά ταυτόχρονη παρουσία (συν-νοσηρότητα) το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου (IBS) και τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (IBD).

Κλινικές Εκδηλώσεις

Το Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης είναι μια σοβαρή, πολυσυστηματική νόσος με υψηλό βαθμό σωματικής αναπηρίας που μπορεί να οδηγήσει σε μια κατάσταση που ο ασθενής είναι κατάκοιτος με συνεχή ανάγκη για φροντίδα. Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από εξουθενωτική κόπωση με μη αναζωογονητικό ύπνο, νευρολογικές βλάβες καθώς και συμπτώματα που μοιάζουν με αυτά της γρίπης, όπως μυϊκή αδυναμία και πόνο, πονοκεφάλους, πονόλαιμο και ευαισθησία στους λεμφαδένες, μεταξύ άλλων. Η αδιαθεσία και τα συνοδά συμπτώματα επιδεινώνονται δραματικά μετά από ελάχιστη σωματική ή και γνωστική δραστηριότητα, η οποία αναφέρεται ως PEM (Post-Exertional Malaise, Αδιαθεσία μετά την Άσκηση). Το PEM είναι το βασικό σύμπτωμα και εμφανίζεται ως επί το πλείστον με καθυστέρηση 24 ωρών μετά την δραστηριότητα που οδηγεί σε σημαντική μείωση (τουλάχιστον 50%) του επιπέδου ενέργειας και δραστηριότητας του ασθενούς. Η περίοδος ανάρρωσης της εξάντλησης συνήθως διαρκεί περισσότερες από 24 ώρες και μπορεί να παραταθεί σε εβδομάδες. Η πορεία της νόσου κυμαίνεται και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων μπορεί να αλλάξει δραστικά μόνο σε λίγες μέρες. Οι ασθενείς συχνά περιγράφουν αλλεργίες και δυσανεξία σε οποιοδήποτε είδος διέγερσης, όπως ακραίες θερμοκρασίες, φως, θόρυβο, συγκεκριμένες οσμές ή χημικά ή ακόμα και σε απλές συζητήσεις. Οι ασθενείς συχνά υποφέρουν από γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως δυσκοιλιότητα, διάρροια και εντερική δυσφορία. Υπάρχει συχνή συν-νοσηρότητα του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης με το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS) που κυμαίνεται από 38% έως και 92%.

Η ασθένεια, η οποία μπορεί να είναι τόσο βλαπτική, όσο η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) ή ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ), ορίζεται από τον ΠΟΥ στο ICD-10 ως διαταραχή του νευρικού συστήματος. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι εξακολουθούν να υπάρχουν διαφορετικές υποθέσεις σχετικά με την παθογένεια και την αιτιολογία της νόσου, συζητείται αν αυτή είναι η σωστή ταξινόμηση.

Εξέλιξη

Το Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης συνήθως τείνει να εξελίσσεται κατά τη μέση ηλικία, συνήθως με δύο διαφορετικά μοτίβα έναρξης: με ξαφνική έναρξη που συνήθως θυμούνται οι ασθενείς ή με πιο σταδιακή έναρξη και αργή επιδείνωση. Η πλειοψηφία των ασθενών αναφέρει ότι ήταν υγιείς στο παρελθόν, πλήρως λειτουργικοί και με ενεργή κοινωνική ζωή.

Μια μελέτη στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2019 ανέφερε ότι οι περισσότεροι ασθενείς παρουσίασαν επεισόδια κάποιας λοίμωξης πριν από την έναρξη της νόσου (64%), κάποια στρεσογόνα περιστατικά (39%) και έκθεση σε περιβαλλοντικές τοξίνες (20%), από τα οποία δεν ανάρρωσαν ποτέ.

Διάγνωση

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει διαθέσιμο διαγνωστικό τεστ ή κάποιος επικυρωμένος βιοδείκτης για τη διάγνωση του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης.

Όπως αναφέρθηκε, το PEM είναι το πιο ευδιάκριτο σύμπτωμα για τη διαφοροποίηση του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης από άλλες ασθένειες με χρόνια κόπωση. Σε μια μελέτη αναφέρθηκε ότι το PEM είναι 10.4 φορές πιο συχνό σε ασθενείς με διάγνωση Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης από ότι σε υγιείς μάρτυρες. Οι ασθενείς συχνά περιγράφουν αυτές τις γνωστικές και σωματικές παροξύνσεις ως «συντριβές» ή «καταρρεύσεις». Η επιδείνωση μετά από φυσική δραστηριότητα ή ακόμα και φυσιολογικές καθημερινές δραστηριότητες βοηθά επίσης στον αποκλεισμό της κατάθλιψης ή άλλων ασθενειών, επειδή στις περισσότερες άλλες ασθένειες η σωματική δραστηριότητα οδηγεί συνήθως σε βελτίωση της κόπωσης. Η έναρξη της νόσου με λοίμωξη είναι μια άλλη σημαντική ένδειξη για τη διάγνωση.

Παρόλο που το Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης είναι μια συχνή νόσος, συχνά αγνοείται στην ιατρική εκπαίδευση και έρευνα. Διάφορες μελέτες δείχνουν ότι περίπου το 80% των ασθενών δεν διαγιγνώσκονται σωστά λόγω ελλείψεων στην εκπαίδευση των ιατρών.

Αιτιολογία και Παθοφυσιολογία

Η υποκείμενη αιτιολογία του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης δεν είναι προς το παρόν γνωστή. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια πολλές μελέτες έχουν δείξει μιας πολυπαραγοντική αιτιολογία που περιλαμβάνει νευρο-ανοσο-ενδοκρινολογικά πρότυπα, μεταβολικές αλλοιώσεις και επίσης γενετικό υπόβαθρο.

Δυσλειτουργικό Ανοσοποιητικό Σύστημα

Ο ρόλος μιας οξείας λοίμωξης ως η πιο αναφερόμενη έναρξη δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητός, αλλά υπάρχουν πολλά στοιχεία που υποστηρίζουν την υπόθεση ενός δυσλειτουργικού ανοσοποιητικού μηχανισμού που ακολουθείται από κόπωση και οδηγεί σε χρόνια συστηματική φλεγμονή χαμηλού βαθμού.

Σε μια μελέτη με 192 ασθενείς με Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης και 392 υγιείς μάρτυρες, μια ερευνητική ομάδα βρήκε ότι 17 κυτοκίνες ήταν διαφορετικές σε σημαντικό βαθμό και μάλιστα ανάλογες με τη βαρύτητα της νόσου, εκ των οποίων οι 13 ήταν προ-φλεγμονώδεις. Ο TGF-β, μια αντι-φλεγμονώδης κυτοκίνη, ήταν σημαντικά αυξημένος, γεγονός που ερμηνεύτηκε ως αντίδραση του σώματος ενάντια σε μια χρόνια φλεγμονή από την οποία πάσχουν αυτοί οι ασθενείς, υποδηλώνοντας μια συσχέτιση μεταξύ της φλεγμονής και του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης.

Εκτός από ένα ευρύ φάσμα μολυσματικών παραγόντων που σχετίζονται με το Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης, όπως οι ανθρώπινοι ερπητοϊοί (HHV-6, HHV-7, HHV-8),η Borrelia burgdorferi, οι ιοί Enterovirus, Lentivirus, Parvovirus και οι Ρετροϊοί, το μυκόπλασμα και πολλοί άλλοι, οι επιστήμονες συζητούν εδώ και καιρό το συσχέτιση μεταξύ της λοίμωξης από τον ιό Epstein-Barr (EBV) και του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης. Έως και 37% των ασθενών ανέφεραν προηγούμενη συμπτωματική λοίμωξη από EBV. Έχει βρεθεί ότι τα ειδικά για τον EBV αντισώματα είναι δυσλειτουργικά και ότι υπάρχει έλλειψη απόκρισης των ειδικών στον EBV Β-κυττάρων μνήμης, παρέχοντας ενδείξεις για την ανεπάρκεια της ειδικής για τον EBV ανοσοαπόκρισης σε μια υποομάδα ασθενών με Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης.

Η υπόθεση της σχετιζόμενης με τη λοιμώδη παθογένεια της νόσου είναι ότι ένας ιός ως αρχικό έναυσμα αλληλεπιδρά με μια δυσλειτουργική κυτταρική ανοσία συμπεριλαμβανομένων των Τ και Β κυττάρων καθώς και των ΝΚ κυττάρων, που έχει ως αποτέλεσμα την επανενεργοποίηση του ιού. Οι ερευνητές προτείνουν ότι αυτό μπορεί να προκαλέσει μιτοχονδριακή δυσλειτουργία και μειωμένη παραγωγή ATP που οδηγεί σε συμπτώματα όπως κόπωση, πόνος, διαταραχές ύπνου και αδράνεια, τα οποία είναι όλα παρόντα σε ασθενείς με Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης.

Το Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης ως αυτοάνοσο νόσημα και ο πιθανός ρόλος του εντέρου σε αυτά τα μοντέλα ήταν κύρια θέματα πρόσφατης έρευνας. Τα αποτελέσματα μιας μελέτης σε 268 ασθενείς Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης αποκάλυψαν ότι ένα υποσύνολο (29%) ασθενών είχαν αυξημένα επίπεδα αυτοαντισωμάτων έναντι των υποδοχέων νευροδιαβιβαστών, υποστηρίζοντας την υπόθεση μιας αυτοάνοσης νόσου.

Σε μια μελέτη 1309 ασθενών με Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης, οι περισσότεροι άνδρες ασθενείς ανέφεραν μια λοίμωξη ως έναυσμα και περισσότερες γυναίκες ασθενείς ανέφεραν ότι πριν από το Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης υπέφεραν από ινομυαλγία και ανοσολογικά συμπτώματα όπως το φαινόμενο Raynaud, αλλεργίες σε φάρμακα ή μέταλλα. Καθώς είναι περισσότερες οι γυναίκες από τους άντρες που προσβάλλονται από Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης, αυτή η διαφορά φύλου μπορεί να αντανακλά μια διαφοροποίηση, ως προς το φύλο, στην ανοσοαπόκριση. Παρόμοια κατανομή υπάρχει και σε πολλές άλλες ανοσοφλεγμονώδεις και αυτοάνοσες ασθένειες, όπου οι γυναίκες προσβάλλονται περισσότερο από τους άνδρες. Ένας πιθανός λόγος για τους εξαρτώμενους από το φύλο παράγοντες στην ανοσία μπορεί να είναι οι ίδιες οι φυλετικές ορμόνες, οι μεταβολές στα εξαρτώμενα από το φύλο ανοσοκύτταρα όπως τα δενδριτικά κύτταρα, τα μακροφάγα, τα ΝΚ και τα CD4+ Τ κύτταρα, η επίδραση των ορμονών του φύλου στο εντερικό μικροβίωμα, τα γονίδια που σχετίζονται με το ανοσοποιητικό και που εντοπίζονται στο χρωμόσωμα Χ που διαφεύγουν από την αδρανοποίηση του Χ και φυσικά στις μεγάλες ορμονικές αλλαγές κατά τη διάρκεια του εμμηνορροϊκού κύκλου ή της εγκυμοσύνης.

Βλάβες στην Παραγωγή Ενέργειας και Οξειδωτικό Στρες

Δεδομένου ότι η απώλεια ενέργειας είναι ένα σημαντικό σύμπτωμα του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης, διάφορες ερευνητικές ομάδες εστίασαν στην υπόθεση ότι τα κύτταρα ασθενών με Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης μπορεί να έχουν προβλήματα με την παραγωγή ενέργειας, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης παραγωγής μιτοχονδριακής ενέργειας.

Πρότειναν ότι μια αρχική μολυσματική διαδικασία με παραγωγή κυτοκινών (IL-1, IL-6, TNF-α, κ.λπ.) οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα ελεύθερων ριζών όπως το ΝΟ και οι δραστικές ρίζες οξυγόνου (ROS), μια επιβλαβή προ-φλεγμονώδη μορφή οξυγόνου, το οποίο μπορεί να προκαλέσει οξειδωτικό στρες στα κύτταρα. Τα ROS αυξάνουν τα επίπεδα των δεικτών οξειδωτικού στρες και του αγγειοσυσταλτικού ισοπροστανίου στο αίμα. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η προκύπτουσα εγκεφαλική υποαιμάτωση οδηγεί σε αναερόβιο μεταβολισμό και έτσι μπορεί να εξηγηθεί το υψηλότερο γαλακτικό οξύ στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Τα μειωμένα επίπεδα της αντιοξειδωτικής βιταμίνης α-τοκοφερόλης (βιταμίνη Ε) που βρέθηκαν σε μελέτες με ασθενείς με Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης υποστηρίζουν περαιτέρω τον πιθανό ρόλο του αυξημένου οξειδωτικού στρες.

Επιπλέον, έχουν βρεθεί μη φυσιολογικά επίπεδα οξειδωτικού στρες στην περίοδο μετά την άσκηση, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει την τυπική αδιαθεσία μετά την άσκηση.

Η χρόνια ανοσολογική ενεργοποίηση και το αυξημένο οξειδωτικό και νιτροδωτικό στρες μπορεί να οδηγήσουν σε αναστολή της μιτοχονδριακής λειτουργίας και σε ελαττωματική παραγωγή ATP, συμπεριλαμβανομένης της βλάβης του μιτοχονδριακού DNA και του συμπλέγματος μεταφοράς ηλεκτρονίων, μειώσεις του δυναμικού της μεμβράνης και αύξηση της μιτοχονδριακής διαπερατότητας, που μπορεί να διαδραματίσουν ρόλο στις κεντρικές μεταβολικές διαταραχές που παρατηρούνται σε αυτούς τους ασθενείς.

Μια άλλη υπόθεση είναι ότι ειδικά το προπιονικό οξύ, ως προϊόν ζύμωσης του εντέρου, διεισδύει στον εντερικό φραγμό και περνά στην κυκλοφορία του αίματος όπου οδηγεί σε οξειδωτικό στρες και μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, αν και αυτός ο μεταβολίτης έχει συσχετισθεί περισσότερο ως δείκτης υγείας. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι οι παραλλαγές του γονιδιώματος του μιτοχονδριακού DNA δεν φαίνεται να παίζουν ρόλο στην ευαισθησία ή την αντίσταση στο Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης, αλλά μπορεί να επηρεάσουν τον τύπο και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.

Γενετική Προδιάθεση

Ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν ότι τα γονίδια μπορεί να παίζουν ρόλο στο Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης, καθώς η νόσος εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα σε μονοζυγωτικά δίδυμα. Τα ποσοστά εμφάνισης του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης σε συγγενείς πρώτου βαθμού κυμαίνονται από 2.7% έως 13%. Μια μελέτη μονοζυγωτικών διδύμων στην οποία περισσότερα από τα μισά (55%) και των δύο πανομοιότυπων ζευγαριών διδύμων εμφάνισαν συμπτώματα του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης υποστηρίζουν την ύπαρξη της γενετικής προδιάθεσης, τουλάχιστον σε μια υποομάδα ασθενών με Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης.

Θεραπεία

Επί του παρόντος δεν υπάρχει διαθέσιμη φαρμακολογική ή μη φαρμακολογική θεραπεία με σαφή αποτελεσματικότητα για τη διαχείριση των ασθενών με Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης. Η προσεκτική δοσολογία όλων των τύπων δραστηριοτήτων ως μέθοδος αυτοδιαχείρισης της ενέργειας, είναι μια από τις πιο συνιστώμενες στρατηγικές για την αποφυγή υποτροπών λόγω υπερέντασης. Αλλά δεν είναι θεραπευτική. Οι ασθενείς θα πρέπει να μάθουν να διαβάζουν τα κυμαινόμενα συμπτώματά τους, να δίνουν προσοχή στα πρώιμα σημάδια του PEM και να εμπιστεύονται τη δική τους εμπειρία. Πρέπει να μάθουν να διαχειρίζονται τις γνωστικές, σωματικές, συναισθηματικές και κοινωνικές τους δραστηριότητες για να μειώσουν την επιδείνωση των συμπτωμάτων τους.

Εξετάσεις για το Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης

Παρόλο που δεν υπάρχουν, όπως ειπώθηκε ήδη, ειδικές εξετάσεις που μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση και παρακολούθηση του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης, εντούτοις ορισμένες εξετάσεις μπορεί να είναι πολύ βοηθητικές στον έλεγχο των συμπτωμάτων σε ορισμένες ομάδες ασθενών:

• EnteroScan® Comprehensive
• EnteroScan® Neuro
• Λιπαρά Οξέα Βραχείας Αλύσου (SCFA)
• Νευροδιαβιβαστές
• Έλεγχος Ανοσίας EBV
• Έλεγχος Ισορροπίας Th1/Th2/Th17
• Λιποπολυσακχαρίτης (LPS) ορού
• Έλεγχος Χρόνιας Φλεγμονής
• Βιταμίνη Ε, Βιταμίνη Β1
• Ολική Αντιοξειδωτική Ικανότητα (TAC) πλάσματος
• Δραστικές Ρίζες Οξυγόνου (ROS) πλάσματος
• Βασικός Αντιοξειδωτικός Έλεγχος – DetoxScan®