Διάγνωση και θεραπεία της βακτηριακής προστατίτιδας
Η φλεγμονή του προστάτη (προστατίτιδα) είναι ένα σημαντικό ζήτημα υγείας για τους σεξουαλικά ενεργούς άνδρες. Χαρακτηρίζεται από υψηλή συχνότητα και συχνές υποτροπές και μπορεί να έχει αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής λόγω των δυσουρικών συμπτωμάτων, του πόνου και της σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Η παρουσία συμπτωμάτων που υποδηλώνουν προστατίτιδα εμφανίζονται σε περίπου 8% των ασθενών.
Ο προστάτης αδένας διαθέτει αρκετούς φυσικούς αμυντικούς μηχανισμούς κατά των λοιμώξεων: την παραγωγή αντιβακτηριακών ουσιών και τη μηχανική έκπλυση του προστατικού τμήματος της ουρήθρας μέσω της ούρησης και της εκσπερμάτισης. Η κακή αποστράγγιση των εκκρίσεων ή η παλινδρόμηση ούρων στον προστάτη μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή, ουλή ή σχηματισμό λίθων. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων βακτηριακής προστατίτιδας έπεται μιας ουρολοίμωξης. Παράγοντες κινδύνου για τη βακτηριακή προστατίτιδα είναι η στένωση της ουρήθρας, ιατρικοί χειρισμοί στο ουροποιητικό σύστημα ή ουρηθρίτιδα που οφείλεται σε σεξουαλικά μεταδιδόμενα παθογόνα.
Ταξινόμηση
Η προστατίτιδα περιλαμβάνει τέσσερις κλινικές οντότητες, που κυμαίνονται από οξεία εμπύρετη νόσο που απαιτεί άμεση αντιμικροβιακή θεραπεία έως ένα τυχαίο εύρημα σε ασυμπτωματικούς άνδρες που ανευρίσκονται κατά την αξιολόγηση για άλλες ουρολογικές παθήσεις.
Με βάση τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα, η προστατίτιδα ταξινομείται στις ακόλουθες κατηγορίες.
Ι. Οξεία βακτηριακή προστατίτιδα
Μια μικρή μειοψηφία ανδρών, λιγότερο από το 1% όλων των περιπτώσεων προστατίτιδας, πάσχουν από οξεία βακτηριακή προστατίτιδα. Ο οξεία προστατίτιδα είναι μια οξεία εμπύρετη νόσος και είναι απαραίτητη η άμεση αντιβιοτική θεραπεία. Ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα ουρολοίμωξης (επείγουσα ανάγκη για ούρηση και δυσουρία), φλεγμονή του προστάτη (πόνος στο περίνεο, στο πέος ή στο ορθό) και συστηματική λοίμωξη (πυρετός και κακουχία). Ο προστάτης αδένας είναι ευαίσθητος και διογκωμένος κατά την δακτυλική εξέταση. Η οξεία προστατίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε προστατικό απόστημα ή επιδιδυμίτιδα. Υποψία προστατικού αποστήματος υπάρχει όταν ένας ασθενής δεν βελτιώνεται παρά την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή. Υπολογίζεται ότι το 5 έως 10% των περιπτώσεων με οξεία φλεγμονή στον προστάτη μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια προστατίτιδα.
ΙΙ. Χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα
Η χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα ευθύνεται για το 5 έως 10% όλων των περιπτώσεων προστατίτιδας. Τα συμπτώματα της φλεγμονής του προστάτη διαρκούν περισσότερο από 3 μήνες. Οι ασθενείς παραπονιούνται για επείγουσα ανάγκη για ούρηση, δυσουρία και πόνο στο περίνεο, στο πέος ή ακόμα και στη μέση. Όταν οι καλλιέργειες ούρων που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της νόσου αναπτύσσουν επανειλημμένα το ίδιο βακτηριακό στέλεχος, μπορεί να τεθεί η υποψία της χρόνιας προστατίτιδας. Ωστόσο, αυτό το εύρημα βρίσκεται σε λιγότερους από τους μισούς ασθενείς. Μεταξύ των συμπτωματικών επεισοδίων, ο ασθενής μπορεί να είναι εντελώς απαλλαγμένος από συμπτώματα. Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, πρέπει να γίνεται λεπτομερής εξέταση για να αποκλειστούν τυχόν ανατομικές ανωμαλίες που προδιαθέτουν σε λοίμωξη (π.χ. πέτρες ή ξένα σώματα στο ουροποιητικό σύστημα, καρκίνος της ουροδόχου κύστης, εντεροκυστικό συρίγγιο κ.λπ.).
ΙΙΙ. Χρόνια προστατίτιδα ή σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου
Η χρόνια προστατίτιδα ή το σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου αντιπροσωπεύει τη συντριπτική πλειοψηφία (80 έως 90%) όλων των περιπτώσεων προστατίτιδας. Οι ασθενείς εμφανίζουν πυελικό ή περινεϊκό πόνο και πιθανά δυσουρικά συμπτώματα. Με βάση την παρουσία λευκών αιμοσφαιρίων στο προστατικό έκκριμα, το σπέρμα ή τα ούρα μετά από μάλαξη του προστάτη, η χρόνια προστατίτιδα υποδιαιρείται σε δύο κατηγορίες: τη φλεγμονώδη και τη μη-φλεγμονώδη.
IV. Ασυμπτωματική προστατίτιδα
Η ασυμπτωματική προστατίτιδα αντιπροσωπεύει περίπου το 10% όλων των περιπτώσεων προστατίτιδας. Διαγιγνώσκεται όταν εντοπίζονται φλεγμονώδη κύτταρα στη βιοψία προστάτη ή ανευρίσκονται στο σπέρμα κατά την αξιολόγηση για άλλους λόγους σε έναν άνδρα χωρίς συμπτώματα φλεγμονής του προστάτη.
Αιτιολογικοί μικροβιακοί παράγοντες προστατίτιδας
Τα πιο κοινά παθογόνα της οξείας και χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας είναι τα Εντεροβακτήρια (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp.). Άλλοι μικροοργανισμοί, όπως ο Enterococcus spp. και ο Staphylococcus spp., απαντώνται λιγότερο συχνά.
Εκτός από αερόβια βακτήρια, η χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα μπορεί να οφείλεται σε αναερόβια, με τα Peptostreptococcus spp. και Bacteroides spp. να απομονώνονται τις περισσότερες φορές. Επειδή τα αναερόβια δεν καλλιεργούνται στις εξετάσεις ρουτίνας ή ακόμη επειδή είναι σχετικά δύσκολο να καλλιεργηθούν και να αναγνωρισθούν, ο ρόλος τους στη βακτηριακή προστατίτιδα μπορεί να υποεκτιμάται. Τα δείγματα ούρων, προστατικών εκκρίσεων ή σπέρματος πρέπει να μεταφέρονται και να καλλιεργούνται υπό ειδικές συνθήκες όταν υπάρχουν υποψίες για αναερόβια.
Ένας σημαντικός αριθμός περιπτώσεων χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας προκαλείται από σεξουαλικά μεταδιδόμενους μικροοργανισμούς. Μια μελέτη που περιλάμβανε 1.442 ασθενείς με χρόνια προστατίτιδα αποκάλυψε ότι τα Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis και Ureaplasma urealyticum ήταν οι αιτιολογικοί παράγοντες στους μισούς περίπου ασθενείς. Η συχνότητα των λοιμώξεων του ουρογεννητικού συστήματος με Chlamydia trachomatis είναι πολύ παρόμοια τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Τα Χλαμύδια μεταδίδονται σχεδόν αποκλειστικά με τη σεξουαλική επαφή και έτσι συνήθως προσβάλλουν σεξουαλικά ενεργούς άνδρες κάτω των 35 ετών. Στους άνδρες, η λοίμωξη από Χλαμύδια μπορεί να προκαλέσει ουρηθρίτιδα, επιδιδυμίτιδα και χρόνια προστατίτιδα και μπορεί επίσης να παίζει ρόλο και στην ανδρική υπογονιμότητα. Έχει αποδειχθεί σε πειραματόζωα ότι τα Chlamydia trachomatis μπορεί να επιμένουν στον προστάτη, αποφεύγοντας το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή. Ο χρόνια μολυσμένος προστάτης μπορεί να χρησιμεύσει ως δεξαμενή συνεχούς μετάδοσης της λοίμωξης.
Η προστατίτιδα που προκαλείται από Trichomonas vaginalis (Τριχομονάδες) εντοπίζεται συχνότερα σε νεαρούς σεξουαλικά ενεργούς άνδρες με συχνά επεισόδια ουρηθρίτιδας. Η αναγνώριση του αιτιολογικού οργανισμού είναι πολύ δύσκολη, ενώ η χρησιμοποίηση μοριακών αναλύσεων είναι εξαιρετικά βοηθητική. Η Neisseria gonorrhoeae (Γονόκοκκος) θεωρείται επίσης αιτιολογικός παράγοντας προστατίτιδας.
Διαγνωστικές εξετάσεις σε ύποπτη προστατίτιδα
Για τη διάγνωση και κατηγοριοποίηση της προστατίτιδας χρησιμοποιούνται η κλινική εξέταση και οι εργαστηριακές εξετάσεις.
Όταν υπάρχει υποψία οξείας βακτηριακής προστατίτιδας, εξετάζονται τα ούρα μέσου ρεύματος με καλλιέργεια καθώς και εξετάσεις αίματος όπως οι αιμοκαλλιέργειες, η γενική αίματος, η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, η προκαλτιτονίνη και το ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA). Μάλαξη προστάτη δεν πρέπει να εκτελείται και μπορεί να είναι επιβλαβής.
Στη διάγνωση της χρόνιας προστατίτιδας ή συνδρόμου χρόνιου πυελικού πόνου, θα πρέπει να γίνουν αρκετές ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις.
Εξέταση Meares–Stamey
Προετοιμασία: Δεν θα πρέπει να έχουν ληφθεί αντιβιοτικά για 1 μήνα πριν από την εξέταση, ο ασθενής δεν πρέπει να έχει εκσπερμάτιση για 2 ημέρες και χρειάζεται να είναι γεμάτη η ουροδόχος κύστη.
Μάλαξη προστάτη: Πρέπει να γίνεται από ειδικευμένο Ουρολόγο.
- Το πέος πρέπει να καθαρίζεται καλά για να αποφευχθεί η επιμόλυνση
- Συλλέγεται το πρώτο δείγμα 5 έως 10 ml ούρων που αντιστοιχεί στην ουρήθρα (Δ1)
- Ο ασθενής συνεχίζει την ούρηση άλλων 100 έως 200 ml ούρων και στη συνέχεια συλλέγει 5 έως 10 ml ούρων μέσου ρεύματος που αντιστοιχούν στην ουροδόχο κύστη (Δ2)
- Πραγματοποιείται μάλαξη του προστάτη αδένα για 1 λεπτό και το προστατικό έκκριμα (EPS) συλλέγεται σε αποστειρωμένο δοχείο
- Αμέσως μετά τη μάλαξη, συλλέγονται 5 έως 10 ml ούρα (Δ3)
Και τα τρία δείγματα ούρων εξετάζονται με μικροσκόπιση και ποσοτικές μικροβιολογικές καλλιέργειες.
Όταν υπάρχουν υποψίες για άτυπα παθογόνα, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο ειδικών μικροβιολογικών εξετάσεων. Η προστατίτιδα που προκαλείται από C. trachomatis, U. urealyticum ή T. vaginalis μπορεί να διαγνωστεί χρησιμοποιώντας μοριακές αναλύσεις (PCR) ή με απομόνωση του αιτιολογικού οργανισμού στα δείγματα EPS, σπέρματος ή ούρων μετά από τη μάλαξη του προστάτη.
Για τη φλεγμονή του προστάτη, ≥ 10 πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα ανά οπτικό πεδίο (400×) θεωρείται διαγνωστικό. Για να ενοχοποιηθεί ένας μικροοργανισμός ως αίτιο προστατίτιδας, ο αριθμός των αποικιών στο EPS και στο τελευταίο δείγμα ούρων πρέπει να είναι τουλάχιστον 10 φορές μεγαλύτερο από το πρώτο και δεύτερο δείγμα ούρων.
Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το τεστ των δύο δειγμάτων (αντί των τυπικών τεσσάρων) επειδή το τελευταίο είναι πιο δύσκολο στην εκτέλεση, χρονοβόρο και δυσάρεστο για τον ασθενή. Η ευαισθησία της δοκιμής των δύο δειγμάτων είναι παρόμοιο με τη δοκιμή τεσσάρων δεγμάτων Meares–Stamey. Τα δείγματα ούρων λαμβάνονται πριν και μετά τη μάλλαξη του προστάτη.
Εξετάσεις ούρων και σπέρματος
Εξετάζονται το πρώτο πρωινό δείγμα ούρων μέσου ρεύματος και σπέρμα με οπτική μικροσκόπιση και ποσοτικές καλλιέργειες. Έχει αποδειχθεί ότι η ευαισθησία του ελέγχου των δειγμάτων σπέρματος ήταν υψηλότερη από τα δείγματα EPS για τη διάγνωση της χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας. Για τους Gram-αρνητικούς οργανισμούς, η ευαισθησία των καλλιεργειών σπέρματος ήταν 97% έναντι 82,4% για τις καλλιέργειες EPS και για τους Gram-θετικούς οργανισμούς η ευαισθησία των δειγμάτων σπέρματος ήταν 100% έναντι 16,1% για το EPS.
Πρόσθετες εξετάσεις
Όταν υπάρχει υποψία για σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα (ειδικά σε άνδρες με προστατίτιδα κάτω των 35 ετών, ηλικιωμένους άνδρες με πολλαπλούς σεξουαλικούς συντρόφους κ.λπ.), θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις: C. trachomatis, Treponema pallidum, N. gonorrhoeae, ιός ηπατίτιδας Β και ιός HIV.
Μόνο το 60% των ασθενών με οξεία προστατίτιδα και το 20% των ασθενών με χρόνια προστατίτιδα έχουν αυξημένα επίπεδα PSA. Όμως η μείωση του μετά από επιτυχημένη αντιβιοτική θεραπεία συσχετίζεται με την κλινική και μικροβιολογική βελτίωση του ασθενούς.
Θεραπεία
Μόνο συγκεκριμένα αντιβιοτικά είναι κατάλληλα για τη θεραπεία των βακτηριακών λοιμώξεων του προστάτη. Οι περισσότεροι αντιβιοτικοί παράγοντες διεισδύουν στον προστάτη με οξεία φλεγμονή, αλλά δεν συμβαίνει το ίδιο και στον προστάτη με χρόνια φλεγμονή. Τα τριχοειδή αγγεία του προστάτη είναι μη πορώδη και δεν διαθέτουν μηχανισμό μεταφοράς αντιβιοτικών. Μόνο τα αντιβιοτικά που δεν είναι δεσμευμένα σε πρωτεΐνες και έχουν μικρό μοριακό μέγεθος, υψηλή διαλυτότητα σε λιπίδια, χαμηλό βαθμό ιονισμού και υψηλή συγκέντρωση στον ορό μπορούν να φτάσουν σε επαρκή συγκέντρωση στον ιστό του προστάτη.
Οι φθοριοκινολόνες έχουν τις καλύτερες φαρμακολογικές ιδιότητες για τη θεραπεία της βακτηριακής προστατίτιδας, επιτρέποντας τις συγκεντρώσεις στον προστάτη να είναι 10 έως 50% από αυτές στον ορό. Στα αντιβιοτικά με καλή διείσδυση στον ιστό του προστάτη περιλαμβάνονται επίσης τα εξής: τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, κλινδαμυκίνη, δοξυκυκλίνη και αζιθρομυκίνη. Οι κεφαλοσπορίνες, οι καρβαπενέμες, η πιπερακιλλίνη και ορισμένες από τις αμινογλυκοσίδες επιτυγχάνουν επίσης θεραπευτικά επίπεδα στον προστάτη. Τα επίπεδα της νιτροφουραντοΐνης στον προστάτη είναι μη-θεραπευτικά.
Υπάρχουν αρκετές διαφορές στις συστάσεις θεραπείας για την οξεία και τη χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα. Στην περίπτωση της οξείας βακτηριακής προστατίτιδας, η εμπειρική αντιβιοτική αγωγή θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά τη λήψη των καλλιεργειών ούρων και ενδεχομένως καλλιεργειών αίματος και μπορούν να προσαρμοστούν αργότερα ανάλογα την ευαισθησία των απομονωμένων μικροοργανισμών. Η θεραπεία της χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας θα πρέπει να καθυστερήσει μέχρι να υπάρξουν αποτελέσματα από τις καλλιέργειες και τα τεστ ευαισθησίας ή τις αντίστοιχες μοριακές αναλύσεις. Όταν διαγνωστεί μόλυνση με N. gonorrhoeae, ο ασθενής πρέπει επίσης να υποβληθεί σε θεραπεία για πιθανή μόλυνση με C. trachomatis ή και μυκόπλασμα. Αν βρεθεί σεξουαλικά μεταδιδόμενος οργανισμός, οι σύντροφοι των πασχόντων πρέπει να εξετάζονται και να αντιμετωπίζονται ταυτόχρονα.
Η θεραπεία της μη φλεγμονώδους χρόνιας προστατίτιδας / συνδρόμου χρόνιου πυελικού πόνου είναι δύσκολη στις περισσότερες περιπτώσεις. Σε μια καλά σχεδιασμένη συστηματική μελέτη, μόνο το ένα τρίτο των ασθενών είχε μέτρια βελτίωση κατά τη διάρκεια 1 έτους παρακολούθησης. Η αντιμικροβιακή θεραπεία αποδείχθηκε ανεπιτυχής στις περισσότερες περιπτώσεις.
Ορισμένες από τις εργαστηριακές εξετάσεις σχετικές με την Χρόνια Προστατίτιδα που διενεργούνται στη Διαγνωστική Αθηνών είναι οι παρακάτω:
