Ανδρική Υπογονιμότητα

Περίπου το 15% των ζευγαριών δεν είναι σε θέση να συλλάβουν μετά από ένα χρόνο ελεύθερων σεξουαλικών επαφών. Ο ανδρικός παράγοντας είναι αποκλειστικά υπεύθυνος για το 20% των υπογόνιμων ζευγαριών και συνεισφέρει επίσης ένα ποσοστό 30-40% στις περιπτώσεις που συμμετέχει και ο γυναικείος παράγοντας. Εάν υπάρχει ανδρικός παράγοντας υπογονιμότητας, σχεδόν πάντα διαπιστώνεται παθολογική ανάλυση σπέρματος, παρόλο που και άλλοι λόγοι μπορούν να παίζουν ρόλο στην υπογονιμότητα ακόμη και όταν η ανάλυση του σπέρματος είναι φυσιολογική.

Η ανδρική στειρότητα μπορεί να οφείλεται σε διάφορες καταστάσεις. Μερικές από αυτές τις καταστάσεις είναι αναγνωρίσιμες και αναστρέψιμες, όπως η απόφραξη του σπερματικού πόρου και ο υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός. Άλλες καταστάσεις είναι αναγνωρίσιμες αλλά μη αναστρέψιμες, όπως είναι η αμφίπλευρη ατροφία των όρχεων μετά από ιογενή ορχίτιδα. Όταν η ταυτοποίηση της αιτιολογίας ενός παθολογικού σπερμοδιαγράμματος δεν είναι δυνατή, όπως συμβαίνει σε πολλούς ασθενείς, η κατάσταση ονομάζεται ιδιοπαθής. Όταν ο λόγος της υπογονιμότητας δεν είναι σαφής, με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα και με φυσιολογική επίσης τη γονιμότητα της συντρόφου, η υπογονιμότητα ορίζεται ως ανεξήγητη. Η αναγνώριση και θεραπεία των αναστρέψιμων καταστάσεων μπορεί να βελτιώσει τη γονιμότητα του άνδρα και να επιτρέψει την σύλληψη με φυσιολογικό τρόπο. Ακόμη και αζωοσπερμικοί ασθενείς μπορεί να έχουν ενεργό παραγωγή σπέρματος ή παραγωγή σπέρματος με πρόκληση μετά από θεραπεία. Ακόμη, η αναγνώριση των καταστάσεων για τις οποίες δεν υπάρχει καμία θεραπεία, μπορεί να γλυτώσει το ζευγάρι από την αγωνία της προσπάθειας αναποτελεσματικών θεραπειών. Η ανίχνευση ορισμένων γενετικών αιτιών ανδρικής υπογονιμότητας, επιτρέπει στα ζευγάρια να ενημερώνονται για τις πιθανότητες μεταβίβασης γενετικών ανωμαλιών που μπορεί να επηρεάσουν την υγεία των απογόνων τους. Έτσι, μια κατάλληλη αξιολόγηση της ανδρικής υπογονιμότητας μπορεί να επιτρέψει στο ζευγάρι να κατανοήσει καλύτερα τη βάση της υπογονιμότητας τους και να τους βοηθήσει να αναζητήσουν τη σωστή γενετική καθοδήγηση. Εάν δεν είναι διαθέσιμες συγκεκριμένες διορθωτικές θεραπείες, μπορεί να είναι δυνατή η χρησιμοποίηση τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, όπως η ανάκτηση σπερματοζωαρίων από τους όρχεις ή την επιδιδυμίδα και η ενδοωαριακή έγχυση του σπερματοζωαρίου (ICSI). Τέλος, η ανδρική υπογονιμότητα μπορεί περιστασιακά να είναι εκδήλωση της παρουσίας μιας κατάστασης απειλητική για τη ζωή όπως ο καρκίνος των όρχεων ή οι όγκοι της υπόφυσης.

Συνοψίζοντας, οι στόχοι της εκτίμησης της ανδρικής υπογονιμότητας είναι να προσδιοριστούν:

• Δυνητικά αναστρέψιμες καταστάσεις
• Μη αναστρέψιμες καταστάσεις που επιδέχονται τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής χρησιμοποιώντας το σπέρμα του εξεταζόμενου
• Μη αναστρέψιμες καταστάσεις που δεν επιδέχονται τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και για τις οποίες η χρησιμοποίηση σπέρματος δότη ή η υιοθεσία είναι οι πιθανές επιλογές
• Απειλητικές για την ζωή ή την υγεία καταστάσεις που μπορεί να αποτελούν τη βάση της υπογονιμότητας και να απαιτούν άμεση ιατρική αντιμετώπιση
• Γενετικές ανωμαλίες που μπορεί να επηρεάσουν την υγεία των απογόνων εάν χρησιμοποιηθούν υποβοηθούμενες τεχνικές αναπαραγωγής

Αξιολόγηση

Ένα ζευγάρι που προσπαθεί να τεκνοποιήσει θα πρέπει να έχει μια εκτίμηση για πιθανή υπογονιμότητα, εάν δεν πραγματοποιηθεί εγκυμοσύνη εντός ενός έτους έχοντας τακτικές σεξουαλικές επαφές χωρίς προφυλάξεις. Η αξιολόγηση πρέπει να γίνεται πριν από τη συμπλήρωση του ενός έτους στις περιπτώσεις που 1) υπάρχουν γνωστοί παράγοντες κινδύνου ανδρικής υπογονιμότητας, όπως ιστορικό αμφίπλευρης κρυψορχίας 2) υπάρχουν γυναικείοι παράγοντες κινδύνου υπογονιμότητας, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας της συντρόφου (άνω των 35 ετών) 3) το ζευγάρι θέλει να μάθει το δυναμικό γονιμότητας του συντρόφου.

Η πλήρης αξιολόγηση για την ανδρική υπογονιμότητα πρέπει να περιλαμβάνει ένα πλήρες ιατρικό και αναπαραγωγικό ιστορικό, κλινική εξέταση από ειδικό ουρολόγο ή άλλον ειδικό ιατρό στην ανδρική αναπαραγωγή και τουλάχιστον δύο αναλύσεις σπέρματος. Αν είναι δυνατό, οι δύο αναλύσεις σπέρματος θα πρέπει να απέχουν χρονικά μεταξύ τους τουλάχιστον ένα μήνα. Με βάση τα αποτελέσματα της πλήρους αξιολόγησης, ο ιατρός μπορεί να συστήσει και άλλες εξετάσεις για τη διαλεύκανση της αιτιολογίας της στειρότητας του ασθενούς. Οι δοκιμασίες αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν πρόσθετες εξειδικευμένες αναλύσεις σπέρματος, ενδοκρινολογική αξιολόγηση, ανάλυση ούρων μετά από εκσπερμάτιση, υπερηχογραφήματα και γενετικό έλεγχο. Γενικά, οι εξειδικευμένες εργαστηριακές εξετάσεις θα πρέπει να γίνονται μόνο σε εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες η αναγνώριση της αιτίας της ανδρικής υπογονιμότητας μπορεί να κατευθύνει τη θεραπεία.

Ιατρικό ιστορικό

Το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς χρησιμοποιείται για να προσδιορίσει τους παράγοντες κινδύνου που θα μπορούσαν να έχουν επίπτωση στην ανδρική υπογονιμότητα.

Κλινική εξέταση

Μια γενική κλινική εξέταση αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της αξιολόγησης της ανδρικής στειρότητας. Ο κλινικός έλεγχος γίνεται από ειδικό Ουρολόγο.

Ανάλυση Σπέρματος

Η ανάλυση του σπέρματος (Σπερμοδιάγραμμα) είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της εργαστηριακής αξιολόγησης της ανδρικής υπογονιμότητας και βοηθάει να καθοριστεί η σοβαρότητα της κατάστασης. Για τις μεθόδους ανάλυσης σπέρματος έχουν δημοσιευθεί λεπτομερή εργαστηριακά πρωτόκολλα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ). Η ανάλυση σπέρματος παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον όγκο του σπέρματος καθώς και τη συγκέντρωση του, την κινητικότητα και τη μορφολογία. Μολονότι οι μέθοδοι για τις μετρήσεις της συγκέντρωσης και της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων έχουν αλλάξει ελάχιστα κατά τη διάρκεια των τελευταίων δύο δεκαετιών, η εκτίμηση της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων έχει εξελιχθεί σημαντικά. Τα κριτήρια του ΠΟΥ (1999) για την εκτίμηση της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων είναι παρόμοια με αυτά του Kruger (Tygerberg). Όταν αυτά τα κριτήρια εφαρμόζονται για την αξιολόγηση της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων, σχετικώς λίγα σπερματοζωάρια ταξινομούνται ως έχοντα κανονική μορφολογία, ακόμα και σε σπέρμα από γόνιμους άνδρες. Η αξιολόγηση της μορφολογίας του σπέρματος με αυτά τα κριτήρια, έχει χρησιμοποιηθεί για την αναγνώριση ζευγαριών που έχουν λίγες πιθανότητες γονιμοποίησης με την τυπική εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) ενώ έχουν περισσότερες πιθανότητες με την γονιμοποίηση με ICSI. Πραγματικές τιμές αναφοράς δεν έχουν τεκμηριωθεί για τις διάφορες παραμέτρους του σπέρματος. Οι τιμές αναφοράς που χρησιμοποιούμε προέρχονται από την κλινική βιβλιογραφία. Τα αποτελέσματα που βρίσκονται έξω από αυτές τις τιμές αναφοράς, πιθανολογούν την παρουσία ανδρικής υπογονιμότητας και υποδεικνύουν την ανάγκη για πρόσθετες κλινικές ή/και εργαστηριακές εξετάσεις. Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι τιμές αναφοράς για τις διάφορες παραμέτρους του σπέρματος δεν είναι οι ίδιες με τις ελάχιστες τιμές που απαιτούνται για τη γονιμοποίηση, και ότι άνδρες με αποτελέσματα στο σπερμοδιάγραμμα έξω από τις τιμές αναφοράς μπορεί να είναι γόνιμοι. Αντίθετα, ασθενείς με αποτελέσματα εντός του εύρους των τιμών αναφοράς μπορεί να είναι υπογόνιμοι.

Αξιολόγηση του ενδοκρινικού συστήματος

Οι ορμονικές ανωμαλίες του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-όρχεων είναι γνωστές, αν και δεν είναι συνηθισμένες αιτίες της ανδρικής υπογονιμότητας. Η αξιολόγηση του ενδοκρινικού συστήματος θα πρέπει να πραγματοποιείται εάν υπάρχει:

• Παθολογικό σπερμοδιάγραμμα, ειδικά αν η συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων είναι μικρότερη από 10 εκατομμύρια/ml
• Μη φυσιολογική σεξουαλική λειτουργία
• Άλλα κλινικά ευρήματα που υποδηλώνουν συγκεκριμένη ενδοκρινοπάθεια.

Η ελάχιστη αρχική ορμονική αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει μετρήσεις της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) και της τεστοστερόνης (ολικής ή / και ελεύθερης) καθώς και τον προσδιορισμό της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) και της προλακτίνης (PRL). Παρά το γεγονός ότι τα επίπεδα των ορμονών αυτών είναι μεταβλητά διότι εκκρίνονται με ένα ιδιαίτερο τρόπο, μια μέτρηση είναι συνήθως αρκετή για να καθορίσει την κλινική ενδοκρινολογική κατάσταση του ασθενούς. Οι σχέσεις της τεστοστερόνης, της LH, της FSH και της προλακτίνης βοηθούν στο να προσδιοριστεί η κλινική κατάσταση. Ένα φυσιολογικό επίπεδο FSH στον ορό δεν εγγυάται μια φυσιολογική σπερματογένεση, ωστόσο ένα αποτέλεσμα FSH ακόμη και στην ανώτερη περιοχή των φυσιολογικών τιμών αναφοράς μπορεί να είναι ενδεικτικό ανωμαλίας στην σπερματογένεση.

Ανάλυση ούρων μετά εκσπερμάτιση

Χαμηλός όγκος σπέρματος ή απουσία εκσπερμάτισης μπορεί να υποδηλώνει παλίνδρομη εκσπερμάτιση, έλλειψη διέγερσης, απόφραξη του σπερματικού πόρου, υπογοναδισμό ή διάφορες συγγενείς ανωμαλίες. Για τη διάγνωση πιθανής παλίνδρομης εκσπερμάτισης σε ασθενείς με όγκο σπέρματος μικρότερο από 1.0 ml, και στους οποίους δεν έχει διαγνωστεί υπογοναδισμός ή συγγενής έλλειψη σπερματικού πόρου, θα πρέπει να γίνεται ανάλυση ούρων μετά από εκσπερμάτιση. Βέβαια, είναι επίσης σημαντικό να αποκλεισθεί ως αιτία του χαμηλού όγκου σπέρματος, η ατελής συλλογή και η πολύ μικρή περίοδος αποχής (λιγότερο από 1 ημέρα). Για περισσότερες πληροφορίες δείτε την εξέταση Ανάλυση Ούρων μετά από Εκσπερμάτιση.

Μορφολογία σπερματοζωαρίων (αυστηρά κριτήρια Kruger)

Οι κλινικές επιπτώσεις των παθολογικών αποτελεσμάτων της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων παραμένουν εξαιρετικά αμφιλεγόμενες. Εκτός από ορισμένες σπάνιες μορφολογικές ανωμαλίες, όπως σπερματοζωάρια χωρίς ακρόσωμα, που είναι άκρως προγνωστικές της αποτυχίας γονιμοποίησης των ωαρίων, στις περισσότερες περιπτώσεις, γονιμοποίηση και εγκυμοσύνη είναι δυνατόν να επιτευχθούν ακόμη και με πολύ χαμηλές βαθμολογίες μορφολογίας. Τα μέχρι τώρα στοιχεία δείχνουν ότι σε γενικές γραμμές, η μορφολογία των σπερματοζωαρίων από μόνη της, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη λήψη κρίσιμων αποφάσεων πρόγνωσης ή/και θεραπείας των ασθενών. Ο έλεγχος της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων αποτελεί τμήμα του σπερμοδιαγράμματος.

Κατακερματισμός του DNA

Η εξέταση της ακεραιότητας του DNA αναφέρεται σε διάφορες εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για να αξιολογηθεί ο βαθμός του κατακερματισμού του DNA του σπέρματος. Διάφορες μελέτες δείχνουν είναι στατιστικά σημαντικό χαμηλότερο το ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης σε ασθενείς με μειωμένη ακεραιότητα του DNA του σπέρματος, παρόλο που αρκετά ζευγάρια με μειωμένη ακεραιότητα του DNA των σπερματοζωαρίων μπορούν να τεκνοποιήσουν φυσιολογικά. Σε άλλες μελέτες προτείνεται να εξετάζεται η ακεραιότητα του DNA σαν προγνωστικός παράγοντας στα δείγματα του σπέρματος που χρησιμοποιούνται για σπερματέγχυση, για IVFκαι για ICSI. Άλλα δεδομένα προτείνουν την εξέταση του κατακερματισμού του DNA στον εντοπισμό ασθενών με κίνδυνο για επαναλαμβανόμενες (καθʼέξην) αποβολές. Για περισσότερες πληροφορίες δείτε την εξέταση Κατακερματισμός Σπερματικού DNA.

Ελεύθερες ρίζες οξυγόνου (ROS)

Οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου παράγονται τόσο από τα λευκοκύτταρα του σπέρματος όσο και τα ίδια τα σπερματοζωάρια. Οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου έχουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της ωρίμανσης των σπερματοζωαρίων και την αντίδραση του ακροσωμίου. Ωστόσο, αυξημένα επίπεδα ριζών οξυγόνου μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργία του σπέρματος από την υπεροξείδωση των λιπιδίων των μεμβρανών των σπερματοζωαρίων. Αυξημένα επίπεδα ελεύθερων ριζών οξυγόνου έχουν ενοχοποιηθεί ως αίτιο της ανδρικής υπογονιμότητας.

Ποσοτικοποίηση των λευκοκυττάρων στο σπέρμα

Ο αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων στο σπέρμα έχει συσχετισθεί με προβλήματα στη λειτουργία και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Στην οπτική μικροσκόπηση, τόσο τα λευκοκύτταρα όσο και τα ανώριμα σπερματικά κύτταρα εμφανίζονται ίδια και το σωστό είναι να ονομάζονται συνολικά «στρογγυλά κύτταρα». Πολλά εργαστήρια αναφέρουν εσφαλμένα όλα τα στρογγυλά κύτταρα ως λευκοκύτταρα. Διάφορες εξετάσεις είναι διαθέσιμες για τη διαφοροποίηση των λευκοκυττάρων από τα άωρα σπερματικά κύτταρα. Οι ασθενείς με πραγματική πυοσπερμία (>10⁶/ml) θα πρέπει να διερευνούνται για λοίμωξη του ουροποιογεννητικού συστήματος.

Εξέταση για αντισπερμικά αντισώματα

Τα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης μπορεί να μειωθούν εξαιτίας της παρουσίας αντισπερμικών αντισωμάτων στο σπέρμα. Παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία αντισπερμικών αντισωμάτων περιλαμβάνουν την απόφραξη του σπερματικού πόρου, προηγούμενη λοίμωξη του γεννητικού συστήματος, τραυματισμός των όρχεων και προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στο γεννητικό σύστημα. Η παρουσία αντισπερμικών αντισωμάτων θα πρέπει να διερευνάται όταν υπάρχει ασθενοσπερμία με φυσιολογική συγκέντρωση σπερματοζωαρίων ή συγκόλληση των σπερματοζωαρίων. Ορισμένοι συνιστούν τη συγκεκριμένη εξέταση σε ζευγάρια με ανεξήγητη στειρότητα. Τα αντισπερμικά αντισώματα που βρίσκονται στην επιφάνεια των σπερματοζωαρίων (αναζήτηση με άμεση δοκιμή) είναι πιο σημαντικά από τα αντισπερμικά αντισώματα που βρίσκονται στο σπερματικό πλάσμα (έμμεση δοκιμή). Ο έλεγχος για αντισπερμικά αντισώματα δεν απαιτείται αν το σπέρμα χρησιμοποιηθεί για ICSI. Για περισσότερες πληροφορίες δείτε την εξέταση Αντισπερμικά Αντισώματα Σπέρματος.

Εξέταση βιωσιμότητας (ζωτικότητας) των σπερματοζωαρίων

Η βιωσιμότητα των σπερματοζωαρίων μπορεί να εκτιμηθεί με ειδικές χρωστικές ή με τη χρήση της δοκιμασίας της υποωσμωτικής διόγκωση του σπέρματος (Hypoosmotic Swelling Test - HOS). Οι εξετάσεις αυτές καθορίζουν αν τα ακίνητα σπερματοζωάρια είναι ζωντανά, αναγνωρίζοντας ποια σπερματοζωάρια έχουν ανέπαφη κυτταρική μεμβράνη. Ακίνητα αλλά ζωντανά σπερματοζωάρια, όπως προσδιορίζεται με την υποωσμωτική διόγκωση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιτυχώς για ICSI. Για περισσότερες πληροφορίες δείτε την εξέταση Υποοσμωτική Διόγκωση Σπερματοζωαρίων.

Γενετικός έλεγχος

Οι γενετικές ανωμαλίες μπορεί να προκαλέσουν στειρότητα επηρεάζοντας την παραγωγή ή τη μεταφορά του σπέρματος. Οι τρεις πιο κοινές γενετικές ανωμαλίες που σχετίζονται με την ανδρική υπογονιμότητα είναι: 1) μεταλλάξεις του γονιδίου της κυστικής ίνωσης που σχετίζεται με τη συγγενή έλλειψη των σπερματικών πόρων 2) χρωμοσωμικές ανωμαλίες που σχετίζονται με παθολογική λειτουργία των όρχεων και 3) μικροελλείψεις στο χρωμόσωμα Υ που σχετίζονται με διαταραχές της σπερματογένεσης. Η αζωοσπερμία και η σοβαρή ολιγοσπερμία μπορεί να σχετίζονται με γενετικές ανωμαλίες. Ένας άνδρας ο οποίος εμφανίζει υπογονιμότητα είναι πιθανότερο να έχει μια γονιδιακή μετάλλαξη ή κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία, σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Γονιδιακές μεταλλάξεις του γονιδίου της κυστικής ίνωσης (CFTR)

Η πιο συχνή αιτία της συγγενούς έλλειψης του σπερματικού πόρου (CBAVD) είναι μια μετάλλαξη του γονιδίου CFTR. Σχεδόν όλα οι άνδρες με κλινική κυστική ίνωση έχουν CBAVD και περίπου το 70% των ανδρών με CBAVD και καμία κλινική απόδειξη κυστικής ίνωσης έχουν μια αναγνωρίσιμη μετάλλαξη του γονιδίου CFTR. Οι περισσότεροι ασθενείς με αγενεσία του σπερματικού πόρου έχουν επίσης υποπλασία ή αγενεσία των σπερματοδόχων κύστεων. Για περισσότερες πληροφορίες δείτε την εξέταση Μοριακός Έλεγος Κυστικής Ίνωσης.

Καρυότυπος

Στον καρυότυπο αναλύονται όλα τα χρωμοσώματα για την προσθήκη ή την απώλεια ολόκληρων χρωμοσωμάτων, καθώς και για την παρουσία δομικών ανωμαλιών, όπως χρωμοσωμικές μεταθέσεις, διπλασιασμοί, ελλείψεις και αναστροφές. Οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες αντιπροσωπεύουν περίπου το 6% όλων των ανδρικών περιπτώσεων υπογονιμότητας. Η μεταβίβαση της χρωμοσωμικής ανωμαλίας από τον πατέρα στο έμβρυο, μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της εγκυμοσύνης, συγγενείς διαταραχές, ανδρική υπογονιμότητα και άλλες γενετικές ανωμαλίες. Για περισσότερες πληροφορίες δείτε την εξέταση Καρυότυπος Αίματος.

Μικροελλείψεις χρωμοσώματος Υ

Περίπου το 13% των ανδρών με μη αποφρακτική αζωοσπερμία ή σοβαρή ολιγοσπερμία έχουν μια υποκείμενη μικροέλλειψη στο χρωμόσωμα Υ. Για περισσότερες πληροφορίες δείτε την εξέταση Μικροελλείψεις Χρωμοσώματος Υ.